様式第1号(第4条関係)
受付　　年　　月　　日第　　号	
確認　　年　　月　　日第　　号	
排水設備確認申請書
年　　月　　日
八峰町長　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　㊞
電話(　　－　　　　　)

排水設備の確認を受けたいので八峰町公共下水道管理条例第5条第1項の規定に基づき関係書類を添えて申請します。
工事区分	１　新設　　　　　２　増設　　　　　３　改造	
工事内容	１　排水設備　２　汲取便所廃止　３　浄化槽廃止　４　除害施設	
費用区分	１　自己資金　　　　　　２　融資あっせん	
設置場所		
使用者	世帯主氏名	使用人数	電話番号	
			－	
工事期間	着工予定	年　　月　　日　　	
	完了予定	年　　月　　日　　	
施工業者	住所		
	氏名(名称)	㊞　	
	電話番号		
	指定工事店番号	指定　第　　　号	
	責任技術者		
他人の土地又は排水設備を使用する場合の所有者の承諾	土地所有者の
承諾書	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	排水設備
所有者の承諾	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
使用水	１　水道　　　２　井戸水　　　３　併用